Diagnosis, Tatalaksana, Komplikasi, dan Prognosis Plasenta Previa

Obstetri dan Ginekologi: diagnosis, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis plasenta previa. Artikel ini adalah lanjutan dari artikel definisi, etiologi, gejala, dan tanda klinis plasenta previa. Pada bagian ini akan dijelaskan tentang diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis yang diperkirakan terjadi pada penyakit plasenta previa.

Diagnosis, Tatalaksana, Komplikasi, dan Prognosis dari Penyakit Plasenta Previa

Diagnosis Pada Penyakit Plasenta Previa

gambar plasenta previa

Menetapkan diagnosis dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung. Cara langsung dilakukan dengan memasukan jari kedalam pembukaan serviks untuk meraba plasenta. Periksa dalam seperti ini tidak dilakukan kecuali penderita telah berada di atas meja operasi dengan infus atau transfusi terpasang serta semua semua instrumen dan personil siaga penuh dan bersiap sedia untuk segera melakukan bedah sesar. Tindakan ini dilakukan pada kehamilan yang telah berumur lebih dari 37 minggu atau pada pedarahan ulang yang menghendaki penyelesaian persalinan dengan segera.

Menetapkan diagnosis tidak langsung banyak caranya. Dahulu diagnosis ditegakan dengan bantuan pemeriksaan radiologi atau radio-isotopi. Paling tidak ada enam metoda radiologi untuk maksud ini yaitu amniografi, sistografi, radiografi jaringan lunak, deteksi kesalahan penempatan kepala janin, deteksi pengapuran uri, dan angiografi rongga pelvis. 

Sekarang radiologi tidak terpakai lagi untuk menetapkan diagnosis oleh karena bahaya sinar rontgen terhadap janin dan gonad ibu dan gonad janin disamping ketepatan diagnosis yang masih kurang dan sifatnya yang invasif.  Pemeriksaan dengan teknologi radio-isotopi juga invasif karena menghendaki penyuntikan bahan radio-aktif indium atau technitium kedalam peredaran darah ibu. Semua cara tersebut sekarang tersisih oleh kecanggihan teknologi ultrasonografi dan karena tidak diterangkan disini.     

Penentuan lokasi plasenta dengan teknologi gelombang suara ultra dengan transduser transabdominal dewasa ini adalah cara terpilih karena pekerjan ini sangat mudah, tepat dan aman terhadap janin dan ibunya. Ketepatannya bisa mencapai 98% ditangan yang ahli. Satu hal yang perlu diperhatikan ialah tentang migrasi plasenta. Pada pemeriksaan ultrasonografi transabdominal dalam trimester kedua didapati 20% sampai 30% plasenta adalah plasenta letak rendah, namun pada pemeriksaan ultrasonografi ulangan dalam trimeseter ketiga atau menjelang partus, 95% dari mereka plasentanya telah bertempat lebih keatas. Keadaan ini disebabkan segmen bawah rahim dalam pembentukannya bergerak ke atas.

Mengetahui hal ini maka perlulah pemeriksaan ultrasonografi dilakukan secara serial. Kekeliruan juga bisa terjadi pada plasenta yang sangat besar yang berlokasi mulai dari fundus terus ke bawah mencapai ostium uteri internum. Pada keadaan yang demikian karena kurang hati-hati seringkali pengamatan tidak terus kebawah karena merasa puas dengan melihat eko plasenta pada fundus. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal bisa mencegah kekeliruan tersebut dan sangat meningkatkan ketepatan diagnosis plasenta previa.

Tatalaksana Pada Penyakit Plasenta Previa   

Penanganan plasenta previa harus mempertimbangkan bahaya perdarahan dan resiko prematuritas boleh dikesampingkan. Demikian juga sebaliknya manakala perdarahan sedikit masalah prematuritas harus diutamakan. Tentang sedikit atau banyak jumlah perdarahan itu harus dipertimbangkan dari potensi perdarahan membahayakan jiwa. 

Penderita yang anemia sangat rentan terhadap bahaya perdahan. Ini berarti perdarahan dengan jumlah yang lebih kecil bila terjadi pada keadaan yang anemis bisa menimbulkan syok dan janin cepat menjadi gawat. Perdarahan yang berjumlah 250 ml sudah berarti banyak untuk penderita yang anemis, dan 400 ml  atau lebih untuk yang tidak anemis. 

Berdasarkan pertimbangan diatas tatalaksana plasenta previa dapat dibagi dua yaitu penanganan pasif dan penanganan aktif. Penanganan pasif bertujuan memberikan kesempatan kepada janin bertambah matur, sedapat-dapatnya mencapai aterm. Penanganan aktif bertujuan menghentikan perdarahan dengan segera untuk membebaskan  ibu dan janin dari ancaman keselamatan jiwa.

Penanganan Pasif

Tatalaksana palsenta previa pasif unuk penderita adalah menjalani rawat inap di Rumah Sakit dengan sikap berbaring di tempat tidur. Penderita boleh pulang apabila ternyata bukan plasenta previa atau sudah selesai melahirkan. 

Dalam masa perawatan diperiksa hematokrit, kadar hemoglobin, golongan darah, persiapan donor, pemeriksaan spekulum dengan tujuan melihat keadaan serviks dan vagina kalau-kalau disana terdapat sesuatu lesi yang menyebabkan perdarahan, premeriksaan ultrasonografi serial, pemeriksaan kematangan paru janin melalui amniosentesis untuk mengetahui rasio lesitin / spingomielin atau uji coba buih cairan ketuban, pemantauan hipoksia janin dengan kardiotokografi, dan lain-lain menurut keperluannya. 

Bersamaan dengan itu diberi terapi terhadap anemia jika perlu dengan transfusi darah, dan pemberian kortikosteroid kepada ibu dengan tujuan mempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi. Dengan demikian bila sewaktu-waktu penanganan pasif harus ditinggalkan jika janin telah matur, atau terjadi perdarahan banyak, atau telah ada tanda-tanda partus spontan.                     

Penanganan Aktif 

Penanganan plasenta previa aktif berarti penyelesaian persalinan dengan segera. Manakala penanganan aktif hendak dilakukan maka pilihannya hanya dua, yaitu melahirkan melalui vagina atau melalui abdomen. Keputusannya bergantung kepada hasil pemeriksaan. Pemeriksaan harus dilaksanakan dengan memenuhi persyaratan:

• Dilakukan di kamar bedah yang mempunyai fasilitas bedah mayor.
• Semua personil yang diperlukan untuk bedah sesar telah bersiap sedia dalam pakaian steril demikian juga personil lain seperti ahli anastesi dan bidan yang akan menerima bayi dan lain  lainnya.
• Semua instrumen yang diperlukan untuk menanggulangi partus pervaginam dan per abdomen telah tersedia siap untuk dipakai.
• Pasien telah dipersiapkan sampai infus terpasang dengan baik dan darah untuk transfusi atau donor darah telah  berada di tempat tersebut.
• Unit gawat darurat neonatus telah di siagakan

Apabila semua persyaratan ini telah dipenuhi barulah dimulai  pemeriksaan aseptik melalui vagina dengan mempergunakan spekulum untuk melihat sesuatu lesi pada serviks dan vagina (jika pemeriksaan ini belum atau belum sempat dilakukan). Jika tidak terdapat sesuatu lesi yang menyebabkan perdarahan, pemeriksaan dilanjutkan, yakni dengan meraba seluruh forniks dengan ujung jari untuk memperoleh kesan pertama tentang ada tidaknya plasenta berimplantasi rendah. Jika diantara forniks dengan bagian terbawah janin tidak jelas teraba bantalan yang disebabkan kehadiran plasenta disana, satu jari dipindahkan dengan lembut ke dalam pembukaan pada serviks untuk meraba plasenta. 

Jika teraba plasenta menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri segera hentikan perabaan karena bila dilanjutkan meraba walaupun sangat hati-hati dan lembut akan membangkitkan perdarahan berlanjut yang amat banyak dan membahayakan. Jika pada pemeriksaan itu serviks telah berdilatsi 3 cm atau lebih dan ostium uteri  yang tertutup plasenta tidak luas, tidak lebih dari 10% lakukan pemecahan ketuban. Dengan amniotomi ini diharapkan perdarahan berhenti dan partus mulai. 

Apabila perdarahan terus berlangsung atau partus tak kunjung mulai atau tidak bertambah  maju, alihkan tindakan ke bedah sesar. Pada perdarahan yang amat banyak tindakan yang tepat adalah langsung melakukan bedah sesar tanpa melalui pemeriksaan berlapis (double sutup examination) seperti diatas sekalipun janin telah mati demi menghemat waktu dan mempercepat penghentian perdarahan.

Jika bedah sesar hendak dilakukan, perlu diantisipasi kompliksi yang mungkin dihadapi. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat berupa plasenta inkreta yang memerlukan tindak lanjut dan histeriktomi total. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah akan mudah robek dengan perdarahan yang banyak. 

Oleh karena itu, lebih baik dilakukan bedah sesar korporal (klasik) terlebih pada plasenta yang letaknya di anterior. Seksio sesaria transperitonealis profunda (segmental) dikerjakan jika  dengan USG telah diketahui insisi pada segmen bawah rahim tidak akan mengenai jaringan plasenta hal mana akan memperbanyak kehilang darah pada waktu operasi. Jika oleh karena robekan dan sebagainya terjadi perdarahan yang tak terkedali maka jalan selamat yang dianjurkan adalah histerektomi total atau ligasi arteria hipogastrika bilateral.

Jika penanganan aktif itu dilakukan oleh karena janin telah matur atau partus telah mulai secara spontan maka cara penyelesaiannya bergantung kepada klasifikasi plasenta previa. Meneruskan penanganan pasif pada kehamilan yang sudah matur mengandung resiko karena sewaktu-waktu perdarahan bisa berulang dan banyak. Jika diagnosis akhir adalah plasenta previa totalis, lakukan bedah sesar, jika bukan, lakukan induksi partus dengan pemecahan selaput ketuban (amniotomi). Amniotomi mempunyai manfaat ganda yaitu merangsang timbulnya atau memperkuat his dan mengurangi perdarahan. 

Apabila ketuban telah pecah, plasenta akan bebas mengikuti regangan segmen bawah rahim sehingga pelepasan lebih lanjut tapak plasenta dari tempat insersinya terhindari, dengan demikian perdarahan lebih lanjut juga terhindarkan. Pemecahan ketuban memberi kesempatan kepada bagian terdepan janin turun dan menekan sebagai tampon terhadap bagian plasenta yang terdepan sehingga mengurangi perdarahan. Namun demikian amniotomi mengandung resiko komplikasi tali pusat menumbang dan janin menjadi gawat. Gawat janin juga terjadi jika tekanan terhadap plasenta berlangsung cukup lama sehingga sirkulasinya terganggu dan terjadi anoksia. 

Selain itu amniotomi adakalanya memperlambat mulainya partus. Oleh sebab itu tidak heran jika ada yang tidak setuju dengan amniotomi. Jika setelah amniotomi terjadi gawat janin atau gawat ibu maka (karena perdarahan yang berlangsung terus) segera lakukan bedah sesar. Demikian juga jika partus spontan tidak kunjung datang dengan segera.

Tindakan lain penyelesian persalinan pada perdarahan banyak yang disebabkn bukan plasenta previa totalis, terutama jika janin telah mati atau bedah sesar tidak mungkin dilakukan, adalah pemasangan cunam Willett pada letak kepala dan versi Braxton-Hicks pada letak lainnya. Kedu tindakn ini mengandung risiko besar terhadap keduanya terutama terhadap janin dan tidak dilakukan lagi dalam klinik obstetri modern oleh karena bedah sesar jauh lebih aman bagi ibu dan janin.

Komplikasi Penyakit Plasenta Previa

Ada 3 komplikasi plasenta previa yang bisa terjadi dan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak pada ibu.

• Pertama, oleh karena pembentukan segmen rahim secara ritmik terjadilah pelepasan tapak plasenta dari tempat insersinya lalu terjadi perdarahan yang tidak dapat dicegah berulangkali sehingga penderita anemia bahkan syok.
• Kedua, oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta dan bahkan inkreta. Walapun biasanya tidak seluruh permukaan maternal dari plasenta mengalami inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
• Ketiga, serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial  untuk robek dengan disertai oleh perdarahan yang banyak.  Oleh karena itu harus sangat berhati-hati pada semua usaha manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali, maka pada keadaan yang sangat gawat sepert ini jalan keluarnya adalah melakukan histeriktomi total jika ligasi arteria hipogastrika bilateral gagal. Ini tentu merupakan komplikasi lain lagi dari plasenta previa.

Komplikasi kesalahan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi hal dimana memaksa lebih banyak diambil tindakan opersi dengan segala konsekuensinya. Komplikasi terhadap bayi baru lahir adalah prematur dan kegawatan karena hipoksia.

Prognosis dari Penyakit Plasenta Previa

Prognosis plasenta previa pada ibu dipengaruhi oleh jumlah dan kecepatan perdarahan serta kesegeraan memperoleh pertolongan. Kematian ibu dapat dihindari sebanyak mungkin apabila dengan segera penderita bisa memperoleh transfusi darah dan bedah sesar. 

Prognosis tentu lebih baik pada golongan penderita yang lebih awal memperoleh perawatan medis selagi keadaannya masih belum gawat. Prognosis terhadap janin lebih buruk oleh karena kelahiran yang terpaksa prematur lebih banyak pada plasenta previa baik oleh karena partus berlangsung spontan maupun oleh karena tindakan penyelesaian persalinan. Perawatan intensif neonatus sangat membantu mengurangi kematian perinatal. 

Dewasa ini kematian perinatal masih jauh lebih tinggi daripada kematian maternal namun kematian keduanya semakin menurun berkat fasilitas yang tersedia pada tiap rumah sakit di tingkat kabupaten.

Lihat versi lengkap tentang artikel plasenta previa ini di scribd dengan klik link ini

Share artikel ini ke teman-teman Anda. Ikuti artikel Obstetri dan Ginekologi lainnya di blog ini.

Dr. Zuhdy Aktif sebagai dokter umum di dunia nyata dan senang membagikan informasi kesehatan di dunia maya. Gabung Fans Page FB kami: Kedokteran dan Kesehatan

Share :