Anemia Aplastik

             Anemia aplastik adalah anemia yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk sumsum tulang sehingga sel darah yang diproduksi tidak mencukupi.¹ Gangguan ini akan mengakibatkan berkurangnya jumlah sel dari semua jalur sel darah utama (eritrosit, leukosit, trombosit) atau disebut dengan pansitopenia.² Secara morfologis akan ditemukan eritrosit normositik normokrom, jumlah retikulosit rendah atau tidak ada, dan biopsi sumsum tulang akan menunjukkan keadaan “pungsi kering” dengan keadaan hypoplasia nyata dan pergantian dengan sel lemak.¹ Pertama kali ditemukan pada tahun 1988 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tak lama setelah didiagnosa menderita anemia berat, pendarahan, dan hipereksia. Pemeriksaan postmorterm pada wanita itu menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tak aktif).³

            Anemia aplastik juga dikenal dengan nama lain seperti anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia progresif, anemia aregeneratif, aleukimia hemoragik, panmieloftisis, dan anemia paralitik toksik.²

            Anemia aplastik relatif jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Insiden di seluruh dunia berkisar 2-6 kasus per 1 juta jiwa pertahun. Menurut data dari The International Aplastic Anemia and Agranulolytosis Study, insiden anemia aplastik lebih banyak ditemukan di belahan bumi timur dibandingkan dengan barat. Kemungkinan besar pengaruh lingkungan mempengaruhinya.³

            Anemia aplastik umumnya muncul pada rentang usia 15-25 tahun, dan puncak insiden kedua pada saat usia 60 tahun. Usia dan jenis kelamin bervariasi berdasarkan geografis. Amerika Serikat dan Eropa timur melaporkan insiden tertinggi pada usia 15-24 tahun, sedangkan di Cina banyak ditemukan pada wanita usia diatas 50 tahun dan pria diatas 60 tahun. Di Perancis ditemukan dua puncak insiden yaitu pada pria kebanyakan pada usia 15-30 tahun dan 60 tahun, sedangkan pada wanita kebanyakan pada usia diatas 60 tahun. Perjalanan penyakit juga lebih berat pada pria dibandingkan dengan wanita. Hal ini kemungkinan besar akibat dari resiko perkerjaan.³

            Berdasarkan etiologinya, anemia aplastik dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu anemia aplastik primer (kongenital atau didapat) dan anemia aplastik sekunder.²

Etiologi Anemia Aplastik1,2
Primer	Sekunder
Kongenital Jenis fanconi  : merupakan suatu pola pewarisan sifat resesif autosomal yang sering disertai dengan retardasi pertumbuhan, cacat kongenital di rangka, kelainan saluran ginjal, kelainan pada kulit, kadang-kadang ditemukan retardasi mental. Jenis Non fanconi Idiopatik didapat:  diyakini dimediasi secara imunologis oleh peranan limfosit T pasien yang menekan fungsi dari sumsum tulang.	Radiasi pengion seperti: ·         Radioterapi ·         Isotop radioaktif ·         Stasiun pembangkit tenaga nuklir Zat Kimia seperti Benzene Pelarut organik Insektisida Pewarna rambut Kloran DDT Obat-obatan seperti Antikonvulsan Obat-obatan tiroid Senyawa emas Fenilbutazon Infeksi virus seperti Mononuklease infeksiosa HIV

            Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik dibagi menjadi 3 derajat, yaitu tidak berat, berat, dan sangat berat.³

Klasifikasi Anemia Aplastik berdasarkan derajatnya3
Klasifikasi	Kriteria
Anemia Aplastik berat Selularitas sumsum tulang Sitopenia sedikitnya dua dari tiga serial sel darah	< 25% ·         Neutrophil < 500 /mL ·         Trombosit < 20.000 /mL ·         Retikulosit absolut < 60.000/mL
Anemia aplastik sangat berat	Sama dengan di atas kecuali hitung neutrophil < 200/mL
Anemia Aplastik tidak berat	Sumsum tulang hiposeluler namun sitopenia tidak memenuhi kriteria berat.

            Gejala yang muncul sangat beragam, mulai dari yang tidak menunjukkan gejala hingga gejala berat yang dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat.^1,3. Anemia aplastik mungkin muncul mendadak (dalam beberapa hari) atau perlahan-lahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan).³ Gejala yang muncul tergantung pada derajat pansitopenia, mulai dari gejala umum anemia berupa kelelahan, kelemahan, dipsnea, jantung berdebar, dan napas pendek saat latihan.^1,3 Tanda-tanda dan gejala lain yang diakibatkan defisiensi trombosit dapat menyebabkan ekimosis, ptekie, epistaksis, pendarahan saluran pencernaan, pendarahan pada saluran kemih dan kelamin, dan pendarahan pada sistem saraf pusat. Defisiensi leukosit menyebabkan kerentanan terhadap infeksi seperti infeksi jamur, bakteri, dan virus.¹

            Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan keadaan yang sangat bervariasi, mulai dari pucat, pendarahan, ataupun gejala infeksi berat. Hepatomegali ditemukan di sebagian kecil penderita anemia aplastik, dan tidak ditemukan splenomegali pada satupun pasien.³

Pemeriksaan fisik pada pasien anemia aplastik (Salonder, 1983)3
Jenis Pemeriksaan Fisik	%
Pucat	100
Pendarahan Kulit Gusi Retina Hidung Saluran cerna Vagina	63 34 26 20 7 6 3
Demam	16
Hepatomegali	7
Splenomegali	0

            Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan pada pemeriksaan darah tepi. Anemia aplastik termasuk ke dalam anemia normositik normokrom atau makrositik (sering kali MCV 95-110 fl).^2,3 Kadang-kadang ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan polikilositosis. Adanya eritrosit muda dalam darah dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Granulosit dan trombosit rendah. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Retikulosit umumnya normal atau rendah. Pada sebagian kasus ditemukan retikulosit lebih dari 2%, namun setelah dikoreksi dengan beratnya anemia, maka akan didapatkan retikulosit yang normal atau rendah. Apabila tetap ditemukan retikulositosis setelah dikoreksi maka menandakan bukan anemia aplastik. ³

            Selain pada pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan lain yang biasanya ditemukan antara lain:^2,3

• LED selalu meningkat, 89% kasus ditemukan LED lebih dari 100 mm dalam jam pertama
• Waktu pendarahan memanjang dan retaksi bekuan buruk
• Sumsum tulang memperlihatkan hipolasia
• Adanya Defisiensi imun yang diketahui melalui penentuan titer immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.
• Pemeriksaan Nuclear MRI atau Bone Marrow Scanning untuk melihat luasnya perlemakan pada sumsum tulang.

Penyakit ini harus dibedakan dari myelodysplasia hiposeluler, leukimia limfositik granula besar, dan hemoglobinuria nocturnal paroksismal (PNH). Beberapa pasien yang didiagnosa anemia aplastik diketahui menderita ketiga penyakit di atas pada tahun-tahun berikutnya. Ini dapat terjadi bahkan pada pasien yang memiliki respon baik terhadap terapi imunosupresif.^2,3

            Pengobatan untuk anemia aplastik, jika diketahui penyebabnya ditujukan untuk menghilangkan agen penyebabnya. Fokus utama pengobatan yaitu terapi suportif sampai terjadi penyembuhan pada sumsum tulang. Karena pendarahan dan infeksi penyebab kematian pada anemia aplastik, maka terapi pencegahan harus dimaksimalkan, seperti meningkatkan hygiene dan sanitasi.¹ Penatalaksanaan awal terutama pada perawatan suportif dengan transfuse darah, konsentrat trombosit, dan pengobatan pencegahan infeksi. Semua produk darah harus disaring untuk mengurangi resiko aloimunisasi, dan diradiasi untuk mencegah pencangkokan limfosit donor hidup.

Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi imunospresi atau transplantasi sumsum tulang (TST). Faktor-faktor seperti usia, ada atau tidaknya donor saudara yang cocok, dan faktor resiko seperti infeksi berat dan beban trnsfusi harus dipertimbangkan untuk menentukan pasien akan lebih baik mendapatkan imunosupresi atau transplantasi. Pasien yang usia muda biasanya lebih baik mendapatkan TST, sedangkan pasien yang lebih tua yang mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresi. Pasien dengan neutrophil rendah cenderung lebih baik mendapatkan TST.³   

Terapi imunosupresi dapat menjadi pilihan. Obat-obatan yang dapat digunakan yaitu antithymocyte globulin (ATG), antilhymficyte globulin (ALG), dan siklosporin (CsA). Pemberian ATG atau ALG diindikasikan pada anemia aplastik bukan berat, pasien tidak memiliki donor sumsum yang cocok, anemia aplastik berat yang berumur lebih dari 20 tahun, pada pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan Granulosit > 200 mm³. Regimen yang paling sering digunakan yaitu ATG kuda (ATGam dosis 20 mg/kg per hari selama 4 hari) atau ATG kelinci (dosis 3,5 mg/kg berat badan per hari selama 5 hari) plus CsA (dosis 12-15 mg/kg umumnya selama 6 bulan). ATG kelinci dan ATG kuda memiliki efektifits yang hampir sama. Jika dibandingkan dengan CsA, efektifitas ATG lebih unggul, namun kombinasi keduanya memberikan efektifitas yang lebih baik lagi dibandingkan dengan pemberian ATG saja atau CsA saja.³

Penambahan granulocyte colony stimulating factor (G-CSF {filgrastrim dosis 5 ig/kg/hari atau sargramostim dengan dosis 250 ig/kg/hari) dapat memulihkan neutropenia, namun tidak meningkatkan angka kelangsungan hidup. Namun respon awal terhadap G-CSF setelah terapi ATG merupakan faktor prognostik yang baik untuk respon secara keseluruhan.³

Perjalanan penyakit anemia aplastik tergantung pada berat ringannya penyakit. Semakin berat derajat anemia aplastik, maka akan semakin buruk prognosanya. Riwayat alamiah dapat berupa berakhir dengan remisi sempurna, meninggal dalam 1 tahun, dan dapat bertahan hidup lebih dari 20 tahun. Dikatakan remisi sempurna apabila bebas transfusi, Granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm³ dan trombosit sekurang—kurangnya 100.000/mm³. Remisi sebagian yaitu tidak tergantung pada transfuse, Granulosit dan trombosit memenuhi kriteria remisi sempurna. Sedangkan dinyatakan refrakter apabila tidak adanya perbaikan.

Sumber:

1. Price, Sylvia Anderson, Et al, 2005, Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit (Vol 1) -Ed.6-, Jakarta: EGC.
2. Hoffbrand, A.V., Et al, Kapita selekta hematologi -Ed 4-, Jakarta: EGC.
3. Salonder, Hans, dkk, 2009, Anemia aplastik Dalam (Aru W. Sudoyo, dkk) Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II - Ed V-. Jakarta:Internapublishing

Share :