Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Bahasan perdarahan saluran cerna bagian atas
No. ICPC II : -

D14 Haematemesis atau vomiting blood

D15 Melena

Rincian Tingkat Kemampuan Dokter:

a. Ruptur esofagus: kompetensi 1

b. Varises esofagus: kompetensi 2

c. Ulkus gaster: kompetensi 3A

d. Lesi korosif esofagus: kompetensi 3B

Masalah Kesehatan

ilustrasi gambar perdarahan saluran cerna bagian atas

Perdarahan saluran cerna merupakan problem yang cukup sering dihadapi. Manifestasinya dapat bervariasi mulai dari perdarahan yang bersifat masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan yang bersifat samar yang sering tidak diketahui dan dirasakan. Pendekatan yang dilakukan pada pasien dengan perdarahan dan lokasi perdarahan saluran cerna adalah dengan cara menentukan beratnya perdarahan dan lokasi terjadinya perdarahan.

Hematemesis (muntah darah segar atau berwarna hitam) sering menunjukkan tanda perdarahan dari saluran cerna bagian atas yaitu pada batas proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja berwarna hitam dan berbau khas) biasanya juga terjadi akibat perdarahan saluran cerna pada bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat menimbulkan melena dan tetap dipertimbangkan. Hematokezia (perdarahan merah segar) biasanya sebagai penanda sumber perdarahan berasal dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas banyak juga yang dapat memunculkan hematokezia atau feses berwarna marun.

Perdarahan akut Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) adalah salah satu penyakit yang sering ditemui di bagian gawat darurat rumah sakit. Sebagian besar pasien datang dalam keadaan stabil dan sebahagian lainnya juga datang dalam keadaan gawat darurat yang membutuhkan tindakan yang segera dan tepat.

Di Indonesia sendiri perdarahan karena ruptura varises gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sebesar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan oleh peyebab lainnya sebanyak < 5%. Angka mortalitas secara keseluruhan relatif masih tinggi yaitu sekitar 25%. Kematian pada pasien ruptur varises dapat mencapai kisaran 60% sementara kematian pada perdarahan non-varises sebanyak 9-12%.

Anamnesis Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Keluhan

Pasien biasanya datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam ibarat bubuk kopi (hematemesis) atau buang air besar berwarna hitam seperti aspal atau ter (melena), Gejala klinis yang lain sesuai dengan komorbid, seperti gejala-gejala dari penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit ginjal, ataupun jantung dan sebagainya.

Umumnya melena adalah tanda perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, tetapi melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon di sebelah kanan dengan kondisi perlambatan mobilitas. Perlu diingat juga bahwa tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, lycorice, sarcol, dan obat-obatan yang mengandung besi (obat penambah darah dan anemia) dapat menyebabkan warna feses menjadi hitam.

Pada anamnesis yang perlu dikonfirmasi ialah riwayat dispepsia, riwayat penyakit hati kronis, riwayat konsumsi obat-obat NSAID, alkohol, obat rematik, dan jamu – jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. Kemudian ditanyakan juga riwayat penyakit paru, penyakit ginjal, dan adanya riwayat perdarahan di bagian tubuh lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum munculnya hematemesis sangat mendukung adanya kemungkinan sindroma Mallory Weiss.

Faktor Risiko

Riwayat sering konsumsi obat NSAID dalam jangka lama

Faktor Predisposisi

Riwayat penyakit hati (seperti serosis hepatis).

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Pemeriksaan Fisik

Penilaian kondisi hemodinamik.
Evaluasi jumlah perdarahan yang terjadi.
Pemeriksaan fisik lainnya yang dibutuhkan untuk mencari stigmata penyakit hati kronis (asites, edema tungkai, eritema palmaris, ikterus, spider nevi, splenomegali), massa abdomen, nyeri pada abdomen, rangsangan pada peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll.
Rectal toucher, warna feses memiliki nilai prognostik tersendiri.
Dalam prosedur diagnosis ini penting untuk melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat yang berwarna putih keruh menandakan adanya perdarahan tidak aktif, aspirat yang berwarna merah marun menandakan adanya perdarahan masif dan sangat mungkin perdarahan dari arteri. Sebagaimana warna feses maka warna aspirat pun dapat digunakan untuk memprediksi mortalitas pada pasien. Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodenum didapatkan adanya aspirat yang jernih pada NGT nya

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah lengkap, faal hati, faal hemostasis, faal ginjal, gula darah, elektrolit, penanda penyakit hepatitis B dan C.
Rontgen dada dan elektrokardiografi.
Pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard dalam prosedur diagnosis ini. Tindakan ini dapat juga digunakan sebagai terapi disamping sebagai alat diagnostik.
Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium (OMD) dengan angiografi atau skintigrafi mungkin bisa membantu.

Diagnosis Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Diagnosis Banding

Hemoptisis
Hematoskezia

Komplikasi Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Syok hipovolemia
Aspirasi pneumonia
Gagal ginjal akut
Anemia karena perdarahan
Sindrom hepatorenal
Koma hepatikum

Penatalaksanaan Komprehensif Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Penatalaksanaan

A. Identifikasi dan antisipasi terhadap terjadinya gangguan hemodinamik harus dilakukan secara prima di lini terdepan karena keberhasilannya akan mempengaruhi prognosis pada pasien

B. Langkah awal untuk menstabilkan kondisi hemodinamik.

Pemasangan IV line paling sedikit 2
Dianjurkan pemasangan CVP
Oksigen sungkup/kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT
Mencatat intake output, harus dipasang kateter urine
Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

C. Pemasangan NGT (nasogatric tube)

Melakukan bilas lambung agar memudahkan dalam melakukan tindakan endoskopi.
Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%

D. Pemeriksaan laboratorium segera dibutuhkan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih dari 3 unit PRC. Pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap cukup stabil, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.

E. Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan penyebab dari perdarahan.

F. Penatalaksanaan sesuai dengan penyebab perdarahan

G. Tirah baring

H. Puasa/Diet hati/lambung

Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton (PPI)
Sitoprotektor: sukralfat 3-4x1 gram
Antasida sirup atau tablet
Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis
Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises gastroesofageal dapat diberikan: somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mikrogram/jam atau oktreotid bo 0,1mg/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah ligasi varises.
Propanolol, dimulai dosis 2x10 mg dapat ditingkatkan sampai tekanan diastolik turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20%.
Laktulosa 4x1 sendok makan
Neomisin 4x500 mg
Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri, tetapi pada 20% dapat berlanjut. Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakukan assessmen yang lebih akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.
Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif.

Konseling dan Edukasi

Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet dan pengobatan pasien.

Kriteria Rujukan

Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan penyebab perdarahan.

Prognosis

Prognosis untuk kondisi ini adalah dubia, mungkin tidak sampai mengancam jiwa, namun ad fungsionam dan sanationam umumnya dubia ad malam.

Dr. Zuhdy Aktif sebagai dokter umum di dunia nyata dan senang membagikan informasi kesehatan di dunia maya. Gabung Fans Page FB kami: Kedokteran dan Kesehatan

KLIK INSTAL